Что это такое
В английских источниках проблему обычно описывают как skin picking — по-русски ближе всего, пожалуй, неэлегантная фраза «ковыряние кожи». В сообществе CompulsiveSkinPicking на Reddit состоит больше тридцати тысяч человек, которые делятся успехами, жалуются на рецидивы и шутят: «В моей ванной должно быть написано, что объекты на коже на самом деле меньше, чем они кажутся в зеркале». В комментарии к сообществу говорится, что CSP — это расстройство обсессивно-компульсивного спектра, которое заключается в желании ковырять реальные или кажущиеся прыщи, шелушения, мозоли, неровности структуры кожи, и противостоять этому желанию так же трудно, как удержаться от того, чтобы почесать зудящее место или кашлянуть. Эти действия могут привести к неприятным последствиям: боли, инфицированию ранки, образованию шрамов. Кроме того, люди могут испытывать стыд, вину и страдать от социальной стигмы.
Под названием «Невротические экскориации» расстройство было описано ещё в 1875 году. В 11-й версии Международной классификации болезней предусмотрен диагноз «Расстройство экскориации» в категории, посвящённой обсессивно-компульсивному расстройству. В действующей на сегодня МКБ-10 можно найти подпункт «Самоиндуцированный дерматит». Иногда состояние называют дерматилломанией, но это не совсем корректно: при мании человек чаще всего не осознаёт своих действий. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) в текущей, пятой, версии, есть диагноз «Расстройство экскориации (ковыряния кожи)», отнесённый к обсессивно-компульсивным расстройствам.
Считается, что на протяжении жизни это состояние возникает примерно у 1,4 % людей, три четверти из которых женщины (хотя это соотношение может отчасти объясняться тем, что женщины чаще обращаются за помощью). Правда, распространённость может быть и выше — в исследованиях сообщалось, что расстройство есть у 3,4 % и даже 5,4 % людей. В 2018 году вышла публикация о телесно-ориентированных двигательных итерациях, то есть повторяющихся движениях, связанных с телом — к ним относят привычки ковырять кожу, грызть ногти, дёргать себя за волосы и так далее. Оказалось, что у 60 % из 4335 участников были признаки субклинического расстройства, а у 12 % оно было явным.
Диана рассказывает, что с детства компульсивно выдавливает прыщи, чёрные точки, ковыряет мозоли и обкусывает губы: «У меня тревожное расстройство и лёгкая форма ОКР. Отчасти эти действия помогают справляться с тревогой — проблемы начинаются тогда, когда я перестаю контролировать процесс. Иногда ты словно выключаешься на пару минут, тебе кажется, что ты не можешь прекратить это делать, раз начал. Я постоянно этим занимаюсь, когда тяжёлый период: доходит до того, что я прячу от себя увеличивающее зеркало на всякий случай. Очень сложно не думать о ковырянии, если ты уже заметила что-то, что можно атаковать. Заканчивается всё одинаково — кровавые подтёки, пигментные пятна, рубцы, воспаления. Главное, что сколько бы ты не ковырял и не давил, прыщи никогда не кончатся, поэтому моя цель сейчас — найти успокоение с помощью более продуктивных способов. Отчасти над этим я работаю с психотерапевтом, которая как минимум научила меня не ругать себя за такое поведение. В детстве мама могла насильно выдавить мне прыщик — и кажется, сама мысль, что „нормально“ выискивать у себя „недочёты“ и силой с ними справляться берёт своё начало именно оттуда».
Как ставят диагноз
При расстройстве экскориации обычно происходит не только само ковыряние кожи, приводящее к ранкам и воспалениям на ней, но и многократные попытки перестать это делать. Страдает чаще всего кожа лица, головы, рук, передней поверхности ног, но бывает, что единственной уцелевшей областью остаётся верх спины — туда просто не получается дотянуться. Другой диагностический критерий — серьёзное беспокойство пациента в связи с этим состоянием, ощущение потери контроля, чувство стыда, проблемы с общением или на работе, избегание мероприятий. Трудности с работой или учёбой могут возникать из-за того, что человек фактически тратит несколько часов в день на ковыряние кожи или на мысли о нём.
У Анастасии Симбирской расстройство экскориации уже двадцать лет, и оно сильно влияет на качество жизни: «Сейчас мне двадцать шесть, а первые повреждения я нанесла себе в шесть лет — разодрала кожу на костяшках пальцев рук. В восемь у меня была ветрянка, я лопала пузыри, ковыряла на их месте болячки. В четырнадцать я так расковыряла прыщик между бровями, что там развилась инфекция, был сильный отёк, меня положили в больницу. В шестнадцать пострадали ноги, были огромные гнойные раны, которые я не обрабатывала, а теперь остались круглые шрамы, как будто ожоги от сигарет. В промежутках между этими моментами я просто всегда ковыряла лицо и ноги, в какой-то момент перешла на грудь — она тоже вся усыпана шрамами. В двенадцать я начала пользоваться тональным кремом, чтобы скрывать болячки на лице, не могла выйти даже за хлебом, не накрасившись. Тяжелее всего летом — сложно носить открытую одежду, я почти не выхожу, не езжу купаться. За границей люди тактичнее, но здесь я много раз слышала: „А что у тебя с ногами? А с лицом? Зачем такой слой тональника?“»
Важно исключить иные состояния — убедиться, что ковыряние кожи не вызвано другой психиатрической проблемой, например сопровождающейся тактильными галлюцинациями. Навязчивое трогание кожи бывает и при употреблении определённых веществ, в частности кокаина. Наконец, важно исключить заболевания вроде чесотки.
Почему трудно с этим справиться
Среди тех, кто осознаёт проблему, многие не обращаются за помощью. Понятно, что это происходит и с другими состояниями или болезнями, по разным причинам, часто человеку не хочется тратить на походы к врачу деньги и время. Но при навязчивом ковырянии прыщиков и неровностей кожи есть ещё одна проблема — стыд из-за невозможности справиться самостоятельно и недостатка «силы воли». Кажется, что это не болезнь, с которой стоит идти к врачу, а просто «вредная привычка». Тем не менее всё серьёзно: в частности, расстройство экскориации коррелирует с зависимостью от никотина и алкоголя и может сопровождаться депрессией или биполярным расстройством, с которыми самостоятельно не справиться.
Бывает, что люди приходят к врачу, но не совсем по адресу — обычно направляются сначала к дерматологу. Возможно, кто-то стесняется идти к психотерапевтам — но, как показало одно из исследований, большинство даже не знает, что для работы с ситуацией нужно обращаться именно к ним. Другие авторы выяснили, что в собственном понимании психодерматологических трудностей была уверена лишь небольшая доля и дерматологов, и психиатров.
Вера Воронина, врач-дерматолог клиники «Рассвет», рассказывает, что бывают и более тяжёлые состояния, при которых люди даже не замечают, что постоянно трогают кожу. Пациенты порой обращаются за помощью из-за проблем с кожей или выпадения волос, ресниц, бровей (при трихотилломании), не осознавая, что это рукотворная проблема. Дерматолог видит, что это следствие внешних воздействий, но пациенты отказываются в это верить, а когда их удаётся разговорить, могут, например, сообщить, что по коже кто-то ползает; это называется зоопатическим бредом и бывает психических расстройствах, например, шизофрении.
Как это лечат
Поскольку это состояние отнесено к обсессивно-компульсивным расстройствам, лечит его врач-психиатр или психотерапевт. Пока нет метода, зарегистрированного медицинскими регуляторными органами (например, FDA США) конкретно для лечения расстройства экскориации, но идут исследования психотерапевтических и лекарственных вмешательств, и некоторые из них считают эффективными. Изучают и альтернативные методы — от йоги до иглоукалывания; в частности, йога и аэробные нагрузки показали многообещающие результаты, но только как дополнение к психотерапии и фармакотерапии.
Врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук Виталина Бурова рассказывает, что в её практике практически всегда есть пациенты, которые обратились по направлению дерматолога с тем, что расковыривают себе кожу или выдёргивают волосы. Задача врача для начала определить, есть ли у пациента симптомы депрессии или тревоги такого уровня, что требуется медикаментозная коррекция. Если есть показания, то назначают препараты и обязательно проводят когнитивно-поведенческую психотерапию, а если нет показаний для психофармакотерапии, то экскориацию лечат только психотерапией, без лекарств. Курс лечения требует не менее десяти еженедельных сессий, но как правило, процесс занимает от полугода до года.
Из видов когнитивно-поведенческой терапии используют, в частности, метод habit reversal therapy, направленный на то, чтобы «разучиться» ковырять кожу. Сначала пациент учится осознавать особенности своей привычки — например, ведёт дневник, где отмечает, когда и как это происходит, в какой обстановке, какие ощущения этому предшествуют. Потом, когда уже легко распознать импульс к тому, чтобы начать трогать кожу, на помощь приходят замещающие действия — что-то легко выполнимое, несовместимое с ковырянием и при этом не более заметное внешне, чем привычка, от которой нужно избавиться. Самые простые примеры — сжимать резиновый мячик, сесть на руки или сжать кулаки. К этому методу подключают техники расслабления, дыхательные упражнения, а ещё помощь окружающих — например, родители могут использовать слова-напоминания для ребёнка. Есть данные, что метод эффективен даже при самостоятельном использовании (в рамках онлайн-курса).
Психотерапевт может предложить и другие методы лечения: например, психодинамическую психотерапию с проработкой событий из детства, фантазий и неосознанных процессов; терапию осознанности, в ходе которой человек учится без осуждения воспринимать свои ощущения, мысли, воспоминания. Польза психотерапии при расстройстве экскориации продемонстрирована не раз — а вот с лекарственной терапией пока всё не очень хорошо. Есть мнение, что краткосрочный эффект наблюдается во всех исследованиях этого состояния, даже если препарат на самом деле неэффективен — срабатывает эффект плацебо и осознанность пациентов, которые просто прилагают больше усилий, чтобы не ковырять кожу.
Лекарства всё же используют, в основном это антидепрессанты и нейролептики. Для антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина результаты неплохие, но в исследованиях участвовало мало людей, а методология не везде была убедительной. Для некоторых препаратов доступна и вовсе лишь информация об отдельных случаях. На сегодня учёные сходятся во мнении: и само расстройство экскориации, и его лечение ещё предстоит глубоко изучить.
Как помочь себе
Как рассказывает Анастасия, в последние два года её расстройство прогрессировало, и она обратилась за психологической поддержкой. «За четыре сессии с психологом я смогла выговориться, стало легче. Теперь я пытаюсь справляться сама, читаю книги по саморазвитию, занимаюсь медитацией. Если раньше дерматилломания была проявлением подавленных эмоций — страха, злости, агрессии, обиды, — то сейчас я психологически и эмоционально спокойна. Но тело уже приучено к этим действиям, и руки постоянно ищут что-то, что можно поковырять и выдавить. Сейчас я веду блог в инстаграме, где открыто начала говорить о своем расстройстве. Стало намного легче, потому что я познакомилась с девушками с такой же проблемой — а до этого считала, что я ненормальная и такая одна».
Информации на русском языке и о расстройстве экскориации, и об обсессивно-компульсивных расстройствах в целом очень мало. На английском можно изучить сайт Международного фонда ОКР — они же перевели на русский собственный информационный буклет на тему. Те, кто заподозрил у себя расстройство экскориации и хочет пообщаться с другими людьми с этим состоянием, можно обратиться в одну из небольших закрытых групп в сети «ВКонтакте» или (на английском) на тот же Reddit. В фейсбуке есть русскоязычная группа о телесно-ориентированных двигательных итерациях: выдёргивании волос, ковырянии кожи, кусании ногтей и других схожих привычках.
На сайте британской организации, помогающей людям с обсессивно-компульсивными расстройствами, приведено несколько рекомендаций для тех, кто пока решается пойти к врачу или ждёт приёма. Основные из них — держать руки занятыми, попросить близких останавливать вас, хорошо очищать и увлажнять кожу, а ещё не отращивать ногти и подальше убрать инструменты вроде пинцетов.
